|
|
|
ÖĞRENCİLER İÇİN DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI Prof. Dr. Hüray Fidaner Duygudurum bozuklukları antik dönemden bu yana bilinmesine karşın, ayrıştıma ve sınıflamasının ancak son yüzyıl içinde yapıldığı bozukluklardır. Yineleyici özellikleri 1800'lerde biliniyordu. Son yıllarda ise daha ince ayrımlar farkedilmeye başlanmış, daha sofistike sınıflamalar yapılmıştır. Bu süreçte gelişen sağaltım yöntemlerinin rolü büyüktür. Duygudurum bozuklukları, önde giden belirtilerin duygudurum (mood-kişinin içsel olarak hissettiği duygu düzeyi) ve duygulanım (affekt-kişide başkalarının gözlemlediği duygu düzeyi) alanında olduğu bozukluklar olarak bilinir. A. DUYGUDURUM EPİZOTLARI: Duygudurum bozukluklarının sınıflandırmasını gözden geçirmeden duygudurum epizotlarını tanımak gerekir. Duygudurum epizotları, kişide belli bir zaman içinde görülen duygudurum sendromlarıdır. Birçok kişi bu epizotlar dışındaki dönemde oldukça sağlıklı ve işlevseldir. Başlıca dört duygudurum epizodu tanımlanmıştır. Bunlardan major depresif epizot hem major depresif bozukluklar, hem bipolar bozukluklarda bulunurken diğer üçü yalnızca bipolar bozukluklarda görülür. 1. MAJOR DEPRESİF EPİZOT: Bir kişi yaşamı boyunca tek bir major depresif epizot atağı geçirebilir veya ya da depresif epizotlar yineleyici olabilir. Bipolar bozukluğun depresif epizotları da bu özelliktedir. Bir sendrom olarak depresyon, pek çok duygusal konumu tanımlamak üzere kullanılan depresyon sözcüğünden farklı bir anlam taşır. Belirtileri başlıca şu alanlardadır: a. DUYGUDURUM: Elem, mutsuzluk, huzursuzluk hissi. b. BİLİŞSEL: Dış dünyaya ilgi yitimi, konsantrasyon bozulması, olumsuzluk ve suçluluk düşünceleri, intihar fikirleri, eğer psikotik özellikliyse sanrı ve varsanılar. c. DAVRANIŞSAL: Psikomotor ajitasyon veya retardasyon, ağlama, toplumdan uzaklaşma, intihar. d. SOMATİK: Uykuda artma veya azalma, yorgunluk bitkinlik, enerji kaybı, kilo kaybı veya artımı, libido azalması. Bazı özelliklerine göre major depresif epizotlar tanımlanırken farklı terimler kullanılmaktadır. Bunların başlıcaları: - Şiddet belirleyicileri Bir majör depresyon epizodunun şiddeti hafif orta şiddetli diye nitelenir. - Psikotik depresyon Genellikle duygudurumla uyumlu sanrı ve varsanıların bulunduğu tablolardır. - Melankoli: Somatik belirtilerin şiddetli olduğu, belirtilerin biyolojik ritmle ilişki gösterdiği, farmakoterapi ve EKT ye yanıt veren şiddetli fakat psikotik özelliklerin bulunmadığı bir alttiptir. - Mevsimsel kalıp Bazı duygudurum bozuklukları düzenli mevsimsel kalıp taşır. Kuzey yarıkürede en sık görülen tipi kış depresyonudur. Çoğunlukla bahar/yaz hipomanisi ile ilişkilidir. Mevsimsel depresyon çoğunlukla aşırı yeme, kilo artışı, karbonhidrat tüketim artışı, aşırı yorgunluk ve uyuma ile karakterizedir. Kış depresyonu antidepresanlara yanıt vermekle birlikte yapay parlak ışıkla da sağaltılabilmektedir. - Doğum sonrası depresyonu Bazı kişilerde doğum sonrası başlayan depresyon veya mani atakları olur. Veya varolan duygudurum bozukluğunun bir epizodu doğumdan sonra ortaya çıkar. 2. MANİK EPİZOT En az bir hafta süren veya hastaneye yatırmayı gerektirecek şiddetteki bir epizot içinde şu belirtiler vardır: a. DUYGUDURUM: Neşe (öfori), keyiflilik,güven duygusunda artış, tedirginlik (irritabilite) kolay öfkelenme tarzında duygudurum yükselmesi b. BİLİŞSEL: Dış dünyaya ilgi artışı, düşünce uçuşması, konsantrasyon bozulması, büyüklük düşünceleri, eğer psikotik özellikliyse sanrı ve varsanılar. c. DAVRANIŞSAL: Psikomotor hızlanma ve ajitasyon, hareketliliğe karşın yorgunluk duymama, risk taşıyan etkinliklere fazla karışma, aşırı konuşma, kaza yatkınlığının artması. d. SOMATİK: Uykuda azalma, yorgunluk duymama, aşırı enerji , kilo kaybı , libido artması Bu belirtiler çeşitli tanı ve sınıflama sistemlerine yansımıştır. Kişinin işlevlerini bozacak şiddettedir. Manik epizot hafif orta şiddetli gibi derecelerde tanımlanır. Ayrıca bazı terimler aşağıda tanımlanmıştır. - Psikotik mani Duygudurumla uyumlu ya da uyumsuz sanrı ve varsanıların bulunduğu tablodur. Bu özellikleri nedeniyle şizofrenik epizottan ayrılması güç olur. Manik hallusinasyonlar görseldir, kısa sürer, ekstazi ve dinsel temaları sık içerir, erken başlangıçlı olanlarda daha sıktır. - Mevsimsel kalıp Her mevsimde olmakla birlikte yazın pik yapar. - Doğum sonrası başlangıç Gebelikte duygudurum düzenleyicilerin kesilmesiyle de ilişkili olarak postpartum dönemde sıktır. 3. HİPOMANİK EPİZOT "Bir sabah kalktığımda kendimi çok mutlu hissetmeye başladığımı farkettim". Hipomanik epizot mani belirtilerinin hafif şiddette yaşandığı, normal neşeden hafif farklı bir duygudurum tablosudur. 4. MİKST EPİZOT Bazı duygudurum epizotları aynı zamanda hem depresyon hem de mani özelliklerini birlikte gösterir. Disforik mani de denir. Kadınlarda sıktır, intihar riski yüksektir, daha kötü prognoza sahiptir. B. SINIFLANDIRMA Kabaca üç grup tanımlanabilir: 1. Major depresif bozukluklar: Hastada manik, hipomanik, ya da mikst epizot öyküsü bulunmaksızın bir veya daha çok major depressif epizot öyküsü bulunmasıdır. a. Major depresif bozukluk tek atak: Kişinin yaşam öyküsünde sadece bir majör depresif epizot öyküsü vardır. b. Major depresif bozukluk, yinelenen: Kişinin öyküsünde iki ve daha fazla majör depresif epizot bulunur. İlk epizottan sonra olguların yaklaşık yarısında ikinci, üçüncü epizotlar görülür. c. Distimik bozukluk: En az iki yıl süren, çökkün duygudurum tablosudur. Düzelme dönemleri iki aydan kısadır, belirtiler major depresyondan daha hafiftir. Depresif nevroz, kronik minör depresyon gibi adlar da verilir. "Kendimi bildim bileli çökkün yapılıyım" diyen, sağlık sektörüne sık başvuran, daha çok kadın, düşük gelirli, çok psikotrop kullanan kişilerdir. Anksiyete bozuklukları, dikkat eksikliği ve kişilik bozukluklarıyla komorbiditesi yüksektir. Bu nedenlerle ilaçartı psikoterapiden en yoğun yararlanım bu gruptadır. 2. Bipolar bozukluklar: Hastada bir veya daha çok major depressif epizot öyküsü yanısıra en az bir manik, hipomanik, ya da mikst epizotun görülmesidir. a. Bipolar-I: Hastada bir veya daha çok major depressif epizot öyküsü yanısıra en az bir manik epizotun görülmesidir. b. Bipolar-II: Hastada bir veya daha çok major depressif epizot öyküsü yanısıra en az bir hipomanik epizotun görülmesidir. Unipolar bozukluk olarak izlenen hastaların bir kısmında hipomanik epizotların görülmesi bu olguların psödounipolar veya yanlış unipolar olarak sınıflanmasına yol açtığından hareketle bu başlık sınıflamaya son yıllarda katılmıştır. Bipolar olguların %25 inde ilk manik epizottan önce üç-dört depresif epizot tanımlanmıştır. Depresif epizot sayısının fazlalığı, bipolar olma şansını artıran bir etken olarak sayılır. c. Siklotimik bozukluk: En az iki yıl sürmüş olan duygudurum salınmalarını tanımlamakta kullanılır. Hipomanik belirtilerle hafif depresif belirtiler görülür. Hiçbir zaman major depresif veya manik epizot ölçütlerünü karşılamaz. Siklotimik bozukluğu küme B kişilik bozukluklarından (Antisosyal, borderline, histrionik, narsisistik) ayırdetmek güçtür. Kadın ve erkeklerde eşit dağılır. Sıklığı %.4-3.5 dolayındadır. Olguların üçte biri daha sonra bipolar bozukluk sınıflamasına katılır. Madde bağğımlılığı sık görülür. Tedavisi hakkında fazla çalışma yoktur. Çoğunlukla bipolar gibidir. Birçok araştırmacı siklotimik bozukluğu oldukça hafif seyirli bipolar gibi kabul eder. 3. Etyolojisi bilinen duygudurum sendromları: Sıklıkla ikincil duygudurum bozuklukları olarak tanınırlar. Burada tabloyu açıklayabilecek bir fiziksel hastalık veya ilaç madde kullanımı söz konusudur. Herhangi bir(psikiyatrik sağaltımlar dahil) sağaltım sırasında ortaya çıkan duygudurum belirtileri bu gruptadır. a. Fiziksel bir hastalığın gidişi sırasında görülen duygudurum sendromları: Örneğin depresyon şizofreni, kanser gibi bir hastalığa ikincil gelişen depresyon, veya multibl skleroz sırasında ortaya çıkan mani benzeri sendrom bu gruptadır. b. Bir ilaç ya da madde kullanımı ya da tedavi sırasında görülen duygudurum sendromları. Kortizon tedavisi sırasında ortaya çıkan mani benzeri sendrom, ya da gerekenden uzun sürdürülmüş nöroleptik kullanımı sırasında ortaya çıkan depresif sendrom bu gruptadır. C. EPİDEMİYOLOJİ Duygudurum bozuklukları sınıflarının epidemiyolojik özellikleri birbirlerinden farklıdır. 1. Major depresif bozukluklar: En sık görülen psikiyatrik bozukluktur. Yaşamboyu prevalansı erkeklerde %12, kadınlarda %26 dolayındadır. Kadınlarda erkeklerden iki kat daha sıktır. Ortalama başlangıç yaşı 27 olmasına karşın, çocuk ve gençlerde de saptanabilmektedir. 2. Bipolar bozukluklar: Yaşam boyu prevalansı %1 dolayındadır (%.7-1.6). Erkeklerde 18, kadınlarda 20 yaş dolayında başlar. Hızlı döngülüler (kadınlarda sıktır) hariç kadın ve erkeklerde eşit sıklıktadır. Üst-orta sosyoekonomik ve eğitimsel düzeyde sık olduğu söylenir. 3. Fiziksel hastalık ve ilaç kullanımına bağlı duygudurum sendromları: Epidemiyolojik özellikler koşullarla değişir. Sağlıklı bilgiye ulaşmak güçtür. D. ETYOLOJİ Duygudurum bozukluklarının etyolojisi ile ilşkili şu genel özellikler sayılabilir: 1. Duygudurum bozukluklarının nedenleri heterojendir. Altsınıflar ve alttiplerde farklılıklar ayırdedilir. 2. Major depresif bozuklukların etyolojisinde psikososyal, kişilerarası etkenlerle biyolojik etkenler karışık biçimde rol oynadığı halde, bipolar bozukluklarda daha çok biyolojik etkenler ağırlıktadır. 3. Bu alanda pekçok çalışma olmasına karşın açık ve anlaşılır etyolojiden henüz söz edilemez. 1. Biyolojik çalışmalar a. Genetik: İkiz, evlat edinme çalışmalarında kalıtımın rolü olduğu hakkında bilgimiz bulunmaktadır. Kalıtımsal etyoloji daha çok bipolar bozuklukları açıklamakta, bazı unipolar bozukluğu olan kişilerdeki kalıtımsal özelliklerin, onların bir bölümünün gizli bipolar olmalarına bağlı olabileceği düşünülmüştür. Bipolar bozukluğun monozigotik konkordansı (%69), dizigotikten (%19) yüksektir. Unipolar bozukluk için monozigotik konkordans (%54) dizigotik konkordans %24 olarak bulunmuştur. Evlat edinme çalışmalarında da çocuğun mood bozukluğunun biyolojik anababanın özelliklerini taşıdığı görülmüştür. Bipolar hastaların ailelerinda daha çok bipolar az unipolar olgular bulunmaktadır. Unipolar bozuklukta bu ilişki daha gevşektir. Buradan çıkan sonuç Bipolar ve unipolar bozukluğun ortak kalıtsal etyolojiyi paylaşabileceğidir. Geçiş biçimi ise bilinmemektedir. Çalışmalar X kromozomu, 11 nolu kromozom, ve HLA antijen alanları gibi konulara odaklansa da sonuç alınamamıştır. Bipolar bozuklukta sistemleri dengeye sokan sirkadiyen parametrelerde bir genetik defektten sözedilmektedir (Goodwin ve Jamison 1990). Hastalığın mevsimsel olması, serotonin ve dopamin metabolizma bozukluklarının sirkadiyen ritm bozukluklarında da görülmesi, uyku bozukluklarının daima duygudurum bozukluklarına eşlik etmesi gibi özellikler gerekçe olarak sayılmaktadır. b. Biyokimyasal varsayımlar Biyokimyasal varsayım dopamin depolarını boşaltan reserpin verilen kişilerde depresyon görülmesi üzerine geliştirilmiştir. Çalışmalar daha çok katekolaminler (NE-norepinefrin), indolamin (5-HT-serotonin) üzerine odaklanır. En basit açıklama bu maddelerin sinaptik alanda azalmalarının depresyona, artmalarının maniye yol açtığıdır. Ancak bu alanda yapılan çok ayrıntılı araştırmalar yapılmaktadır. Son zamanlarda ilgi reseptör alttipleri ve reseptör dansitesi değişikliklerine odaklanmakta, en azından bazı olgularda reseptör duyarlılık değişikliklerinin etken olduğu düşünülmektedir. Beyindeki nörotransmitter sistemi karmaşık, beyin bölgeleri arasındaki ilişkiler çeşitlidir. Örneğin noradrenerjik sistemin sağlam kalması serotonin sistemin downregülasyonu ile ilişkilidir. Aynı şekilde serotoninle dopamin, norepinefrinle dopamin arasında benzer ilişkiler bulunur. Ayrıca beyindeki dengeyi sağlayan başka birçok nöromodülatör bulunmaktadır. Bipolar bozuklukta psikososyal stressörlerle nörobiyolojiyi buluşturan açıklamalar yapılmaktadır (Post 1992). c. Enfeksiyon Bipolar bozuklukla herpes enfeksiyonları arasında ilişki bulunmaya çalışılmıştır. Lityum bipolar bozuklukta kullanılan aynı zamanda DNA virüslerinin çoğalmasını önleyen bir maddedir. Herpes simpleks virüsü bir DNA virüsüdür, uzun süre lityum kullananlarda herpes belirtilerinin de azaldığı izlenimi alınmıştır. Henüz çalışmalar yenidir. d. Nöroendokrin sistem Major depresyonda hipotalamo-pituiter-adrenal aks bozukluğu genellikle tabloya eşlik eder. Hipotalamustan salınan kortikotropin serbestleştiren faktör (corticotropic releasing factor- CRF) birçok nörotransmitterin düzenlenmesinden sorumludur. Majör depresyonda HPA yolu hiperaktiftir. Bu hastalarda hipofiz ve adrenal bezin kalınlaştığı gösterilmiştir. 1980lerde Deksametazon Supresyon Testi depresyon tanısında popüler bir araç olarak düşünülmüş, ancak yanlış pozitifliğin sık olduğu görülmüştür. Tiroid fonksiyon bozukluklarının duygudurum bozukluklarıyla ilişkisi yıllarca tartışılmıştır. Hipertiroidizm, mani, hipotiroidizm depresyonla ilişkili bulunmuştur. Bir grup depresif hastanın TRH ye TSH yanıtının künt olduğu görülmüştür. Yıllarca tedaviye dirençli depresyonlu hastalara antidepressan tedaviye triiyodotironin eklenmiş ve sonuç alınmıştır. Bütün bu özellikler depresyonda hipotalamo-pituiter-tiroid (HPT) aksının rolü olduğunu kısmen göstermektedir. e. Nöropeptitler Sayısı çok fazla olan nöropeptitlerden kolesistokinin, somatostatin, vazoaktif intestinal peptit, vazopressin, oksitosin, endorfinler, enkefalinler ve nörotensinin duygudurum bozukluklarındaki rolü araştırılmıştır. Ayrıca daha önce sözü edilen CRF ve TSH nöroendokrin sistemle ilgili nöropeptitlerdir. f. Uyku çalışmaları Manide uyku azalması, depresyonda uykunun azalma veya artması bu alanda çalışmaları sonuçlamıştır. Uyku elektroensefalografisi çalışmaları, depresyonda uykunun sürekliliğinin bozulduğunu, total uyku süresinin azaldığını, REM latansının kısaldığını, non-REM dönemin uzadığını göstermiştir. REM latansının kısalması biyolojik depresyon için marker olarak kabul edilmiştir. Ayrıca uyku deprivasyonu bu hastalarda geçici olarak antidepressan etki yapmaktadır. 2. Psikolojik modeller a. Psikanalitik model: 1911'de Karl Abraham, depresyonda ilk psikanalitik makaleyi yayınlamıştır. Daha sonra Freud "yas ve melankoli" adlı yazısında depresyonla yas tablosunu benzetir. Yasta somut, depresyonda hayali obje yitimi ve buna ilişkin, içe atılmış (introjeksiyon) kızgınlık duyguları olduğunu söyler. John Bowlby depresyondaki obje yitimi modelini erken yaşlarda anne-çocuk arasındaki bağlılık ve bunun kesilmesi ile ilişkilendirir. Bowlby"ye göre, bağlanmadaki erken dönem sorunları kişiyi yetişkin dönemdeki kayıpları "depresyojenik" karşılamaya yatkınlaştırır. Özetle depresyonun psikodinamik modelinde 1. Ambivalan ilişkiler 2. Narsisistik ilişkiler 3. Çaresizlik ve ümitsizlik 4. Çocuklukta kayıplar ve kayıp tehdidinin rolü vurgulanmıştır. b. Bilişsel/davranışsal model Aaron Beck depresyonda temel sorunun düşüncede olduğunu duygudurumun ikincil olduğunu öne sürer. Beck"in depresyonda önemli olduğunu öne sürdüğü bilişsel triyad: Kişinin kendisine, çevresine ve dış dünyaya yönelik olumsuz görüşlerinin olmasıdır. Bilişsel model, erken dönem yaşam sorunlarının kişiyi dünyayı olumsuz şemalar çerçevesinde algılamaya yatkın kıldığını öne sürer. Depresyonun sağaltımı da bu şemaları değiştirmeye yöneliktir. Davranışsal modelin yapısını"öğrenilmiş çaresizlik" kavramı oluşturur. 1975te Seligman, yaptığı deneylerde, bir köpeğin beslenme sırasında kaçınamadığı elektirik şoklarının ardından tepkisiz, kaçıngan bir pozisyona girdiğini, şok kesildiği halde tekrar yiyeceğe yaklaşmadığını gözlemledi. Bu gözlemlerden: 1. Çaresizlik öğrenilebilir. 2. Çaresizlik engelleyici gerçek yaşam olayları sonucu kazanılabilir sonucuna vardı. c. Yaşamolaylarının rolü Bugün bu konudaki araştırmalar pek çok yöntem sorunu içerse de bilinenler 1. Depresif veya manik atağı tetikleyen bir önemli yaşamolayı bulunabilir. Ancak bu olay nedensel özellikte değildir. 2. Ölüm, ayrılık, bir konuda başarısızlık, yaşamda rolü olan kişilerle çatışma gibi yaşamolaylarının kişide strese stresinde depresyona zemin hazırladığı bilinir. 3. Erken yaşam dönemlerinde yaşanan anababa ölümü, ayrılık gibi deneyimlerin hem bebeklikte yiyecek reddi huzursuzluk gibi belirtilere yol açtığı, hem de yetişkin dönem depresyonuna zemin hazırladığı düşünülür. E. AYIRICI TANI Ayırıcı tanı amacıyla önce varolan epizot tanımlanır. Epizodun ayırıcı tanısında fiziksel hastalık ve ilaç kullanımı öyküsü alınır. Daha önceki epizotlar, ailede hastalık ve /veya intihar öyküsü , fizik-nörolojik muayene bulguları ve psikolojik testler ayırıcı tanıya yardım eder. Ayırıcı tanıda şu durumlara dikkat etmek gerekir: Çökkün duygudurumlu uyum bozukluğu: Stressöre sağlıklı olmayan tepkilerin verildiği durumlardır. Bir yaşamolayının ardından gelişirler. Major depresif epizotla karışırlar. Karmaşıklaşmamış yas: Yas sevilen birinin kaybına olağan bir tepki olup, belirtileri depresyona çok benzemesine karşın fizyolojik kabul edilir. Aylar sürebilir. Şiddetli, iki aydan uzun süren yas karmaşıklaşmış olarak kabul edilir ve MDD gibi sağaltılır. Organik ve psikoaktif maddelerle ilişkili duygudurum bozuklukları: Bu grup olgular eğer organik etkenle duygudurum bozukluğu arasında bir ilişki kurulabiliyorsa bu grupta sınıflanır ve ikincil duygudurum bozukluğu olarak kabul edilir. Bazı durumlarda manik, bazı durumlarda depresif epizot benzeri belirtiler görülür.Multibl skleroza, hipertiroidizme kortizon kullanımına bağlı mani benzeri sendrom, hipotiroidizme veya H2 blokeri kullanımına bağlı depresyon benzeri sendrom örnekleri verilebilir. Şizoaffektif bozukluk: Hem şizofreni, hem de duygudurum belirtileri yanyanadır. Önde giden belirtiler duygudurum alanındaysa tedavi yanıtı daha iyi, duygudurum belirtileri kaybolduğu halde psikotik belirtiler önde gidiyorsa kötüdür. Duygudurum düzenleyici ile antipsikotik kombinasyonuna yanıt iyidir. Demans: Demansla duygudurum bozuklukları arasında pekçok yakınlık bulunur. Daha çok major depresyonla karışır. a. İkisi birarada olabilir. Yineleyici duygudurum bozukluğu olanlarda daha sonra Alzheimer bozukluğu geliştiği gözlemlenir. b. Demans tablosunun erken dönemlerinde depresyon sık görülür. Tabloyu ağırlaştırır. Tedavisi güçtür. Çünkü antidepressan yan etkileri sık görülür. c. Depresif psödodemans denen tabloda ise demans klinik belirtileri görülen tablo antidepressanlarla başarıyla tedavi edilir. Bu olgularda daha sonra gerçek demans geliştirme riski yüksektir. d. Psödodepresyon terimi ise yanlışlıkla major depresyon gibi yorumlanan, belirtileri depresyon gibi olan (Konsantrasyon bozukluğu, apati,vb) gerçek demansları kapsar. Diğer psikiyatrik bozukluklar Mani, pozitif belirtili şizofrenik epizotla, büyüklük duyguları önde giden sanrılı bozuklukla; hipomani narsisistik kişilik bozukluğu ile karışabilir. Retardasyonu fazla major depresyonun negatif belirtili şizofreni, postpsikotik depresyonla ayırıcı tanısının yapılması gerekebilir. F. KLİNİK GİDİŞ 1. Majör depresif bozukluklar :Bir tabloya major depresyon diyebilmek için belirtilerin en az iki hafta süreyle devam etmesi gerekir. Tedavi edilmediğinde altı ay sürer. İlk depresif epizotun ardından olguların yarısından çoğunda tablonun yineleyici olduğu bilinir. İki epizot arasında ne kadar süre olduğu önceden kestirilemez. Major depresif bozukluk başka psikiyatrik bozukluklarla örtüşebilir. Distimi üzerine MD eklenebilir. Bu tabloya "double depresyon" denir. Anksiyete bozuklukları ile major depresyon birlikte görülebilir. Anksiyete bozukluğu olanlarda MD riski 9-19 kez artar. Depresyon ölümcül bir hastalıktır. Uygun sağaltım görmeyenlerin %15"inin kendilerini öldürdüğü bilinir. Hastalık işgücü kaybına neden olur. Depresyon sık görülen bir rahatsızlıktır, ancak başarıyla sağaltılabilmektedir. Yakın zamana kadar distimik bozukluk kronik oluşu nedeniyle güç sağaltılabilir görünmekteyken, bugün uygun bir farmakolojik ve psikoterapötik ele alışla tablonun düzeldiği gözlemlenmektedir. 2. Bipolar bozukluk: Epizodik yinelenen bir rahatsızlıktır. Epizot sayısı arttıkça epizotlar arası süre kısalma eğilimindedir. Olguların %34-79 unda ilk epizot maniktir. İleri yıllarda erkeklerde manik epizot sayısı depresif epizot sayısına eşit seyrettiği halde, kadınlarda depresif epizotlar daha sıktır. Hızlı döngülü bipolar bozuklukta yılda en az dört epizot tanımlanır. Son yıllarda çok hızlı (ultra-rapid cycling) döngülü tablolar tanımlanmıştır. Hızlı döngü bipolar olguların %10-30 unda, çoğunlukla kadınlarda görülür ve bunların %10 unda hızlı döngü hastalığın başlangıcıyla başlar. Bipolar I tanılı olguların yarısına yakınında komorbid alkol kötü kullanımı vardır. İkinci eksen tanıları ile örtüştüğünde sağaltım güç olur. Klinik gidiş hastanın duygudurum düzenleyicilerine uyumu ile yakından ilgilidir. 3. Etyolojisi bilinen duygudurum sendromları: Gidiş etyolojiye ve sağaltım koşullarına bağlıdır. G. TEDAVİ Duygudurum bozukluklarından birine sahip olan kişi tedavi için geldiğinde genellikle bir epizot içindedir. Sağaltım ana çizgileriyle major depresif epizot ya da mani veya hipomani epizodu sağaltımı biçiminde sürdürülse de alttipler arasında bazı farklar vardır. Bu nedenle sağaltım altbaşlıklar altında gözden geçirilmiştir. Bozukluk tipi ne olursa olsun sapğaltımın ayaktan izleyerek mi yoksa yatırılarak mı yapılacağına öncelikle karar vermek gerekir. Majör depresif epizotta gelen, ağır intihar riski bulunan veya aşırı kilo kaybı nedeniyle beslenme ve sıvı/elektrolit dengesi bozulmuş olan hastanın yatırılması gerekir. Manide ise en önemli yatırma endikasyonu hastanın kendini denetleme güçlüğü ve çevredekileri olumsuz etkilemesidir. Bazan aile ortamından uzaklaştırma gibi etkenler de yatırma gerekçesi olabilmektedir. 1. Major depresif bozuklukların tedavisi Tek ya da yinelenen depresyon sağaltımında bazı kavramları gözden geçirelim : Tam remisyon: Kişinin asemptomatik hale gelmesidir Kısmi remisyon: Belirti kalmıştır fakat major depresyon ölçütlerini karşılayacak sayı ve şiddette değildir. Relaps: Epizot düzelmiş, belirtiler üç ay içinde aynı şiddette geri dönmüştür. Rekurrens: Eski epizotun bitmiş olup yeni bir epizot başlamasıdır. Major depresif epizot ilk kez ortaya çıkmışsa bir kür sağaltım uygulanır. Yinelenmişse antidepressan tedavisi uzun süreli planlanabilir. Distimik bozukluk da majör depresyon gibi ele alınır. a. Farmakoterapi İlk antidepressan ilaç 1950'lerin sonlarında geliştirilmiştir. Antidepressanların plasebo ile kontrollü çalışmalarında: a. Yeterli dozda ve yeterli süre kullanıldığında depresyona yanıt alma şansı antidepressanlarda %60-80 plaseboda %30-40 dır. b. Depresyonun şiddeti arttıkça ilacın plaseboya üstünlüğü artar. c. Depresyonun türü ile uygulanan sağaltımda değişiklikler olabilir. Örneğin psikotik depresyonda salt antidepressana yanıt şansı azdır. İlaç seçimi Şu noktalara dikkat etmek gerekir. a. Hasta geçmişteki depresif epizodunda hangi ilaca iyi yanıt verdi? b. Farmakogenetik özellikler:Hastanın akrabalarında hangi ilaca olumlu yanıt var? c. Depresif alt tip : Uzun süre kullanılması gerekiyorsa ilacın yarı ömrü, kullanım kolaylığı, yan etki profiline dikkat etmek gerekir. c. Potansiyel ilaç etkileşim riski var mı? Yaşlı hastalarda önem taşır. d. Ekonomik özellikler: İlaçlar arasında etki farkı fazla olmamasına karşın fiyat farkı büyüktür. Aynı zamanda depresif epizotun maliyeti de gözönüne alınmalıdır. Trisiklik ve klasik MAOI (Türkiyede yok) grubu ilaçlar kullanılırken yüksek yan etki nedeniyle düşük dozda başlanıp doz artırımına gidilir. SSRI ). Seçici serotonin geri alım inhibitörlerinden çoğu ilk dozla sürdürülür. Tüm antidepressanlara yanıt sürekli serum düzeyine ulaşıldığında alınır. Bu da 3-6 hafta zaman alır. İlaca yanıt alınmadığı kararına varmak için etkili dozda en az 4-6 hafta kullanmış olmak gerekir. Ancak bu durumda ilaç türü değiştirilir, veya bir başka ilaç eklenir. Tedavi ilk epizot için tam remisyon sağlandıktan sonra 4-6 ay devam ettirilir. Bu sürenin en az altı haftasında etkili olan doz azaltılmaz Amaç relapsı önlemektir. Unipolar depresif bozukluklarda 3-5 yıl ilaç sürdürümü uygulanmaktadır. Antidepressanlar Başlıca şu gruplarda sınıflanırlar: 1. Siklik antidepressanlar: En yaygın grubu trisikliklerdir (TCA): Genellikle sedatif, hipotansif, kardiyotoksik, antikolinerjik, üriner retansiyon gibi yan etkileri vardır. Toksik dozda ölümcüldürler. 2. Seçici serotonin gerialım inhibitörleri (SSRI): Sindirim sistemi yan etkileri ve ajitasyon-uykusuzluk yan etkileri vardır. 3. Monoamino oksidaz inhibitörleri (MAOI): Türkiyede seçici bir ilaç olan Moklobemid vardır. Klasik MAOI grubunun ağır yan etkilerini göstermez. Klasik MAOI alanlarda özellikle tiramin içeren gıdalar ve trisikliklerle ilacın uyuşmaması ve hipertansif nöbetlere yol açması nedeniyle özel bir diyet uygulamak ve trisikliklerle yer değiştirirken arada en az iki hafta ilaçsız dönem bırakmak gerekir. 4. Norepinefrin, seçici serotonin gerialım inhibitörleri (NASSA): Yan etkileri SSRI grubuna benzer. Bu ilaçlardan başlıcaları ve kullanım doz aralıkları aşağıdadır.
b. Elektrokonvülsif terapi (EKT): Antidepressana yanıt alınamazsa, yüksek intihar riski varsa, psikotik depresyonda ve daha önce EKT ye iyi yanıt varsa yeğlenir. Tipik bir EKT uygulaması 2-3 gün arayla toplam 10-12 seans olarak yürütülür. Genel anestezi ve kas gevşetici ile uygulandığında iyi tolare edilir. c. Işık tedavisi Yüksek yoğunluklu yapay ışığın mevsimsel (kış) depresyonunda olumlu etkileri gösterilmiştir. Genellikle 2500-10000 lukslük yapay ışık genellikle sabahları yarım ile iki saat arasında uygulanır. Retinal patolojiye yol açtığı bildirilmiştir. d. Uyku engellenmesi (deprivasyonu) Özellikle uykunun ikinci yarısında uyku deprivasyonu depresyon sağaltımında paradoksal olarak olumlu etki eder. Şimdilik sağaltıma dirençli olgularda ilaca ek olarak yeğlenir. e. Egzersiz Hafif ve orta şiddetli depresyonlarda yararlıdır. Üstelik ucuz ve genel sağlık avantajları da bilinen güvenli bir yoldur. f. Psikoterapi İki tip psikoterapi hafif depresyonda etkili bulunmuştur. İnterpersonal psikoterapi (IPT) ve bilişsel (kognitif) terapi (CT). Kişide depresyonun kişilerarası psikoterapisinde birkaç konu önemlidir: a. Çözümlenmemiş yas deneyimleri b. Değişen rollerle ilgili sorunlar(Evden ayrılma, boşanma,vb) c. Kişilerarası konular (Cinsel sorunlar, vb) d. Yetersizlikler (yetersiz sosyal beceriler) Bilişsel sağaltımda kişilerin negatif düşünce kalıpları üzerinde çalışılır. Burada önemli konular: a. Kişinin kendi negatif otomatik düşüncelerini izlemesi b.Düşünceleri-duyguları ve davranışlarının birbirleriyle nasıl ilişkili olduğunu saptaması c. Olumsuz otomatik düşünce kalıplarının aleyhine kanıtları toplaması, d. Bu hatalı kalıpların yerine daha gerçekçi yorumları koyabilmesi e. Disfonksiyonel inançların onu nasıl engellediğini tanıması hedeflenir. Ancak ağır depresyonda psikoterapilerin plaseboya üstün olmadığını önemle vurgulamak gerekir. Psikoterapiler nonpsikotik nonbipolar hastalarda daha geçerlidir. 2. Bipolar bozukluk tedavisi Tedavinin genel ilkeleri a. İzleme çizelgesi gerek hastalığı, gerekse tedaviyi izlemede yararlıdır. Bu çizelge kişinin yılları içeren yaşam içindeki epizotları tanımlamasını sağlayacak biçimde düzenlenebileceği gibi, içinde bulunduğu epizot içinde günveya saatlere göre duygudurum özelliklerini belirlemekte işlev görür. b. Sağaltımda uykuyu düzenlemek önemlidir. c. Akut ve uzun süreli sağaltım planları söz konusudur. BP bozuklukta psikoterapilerin yeri ikincildir. Daha çok epizotları alevlendiren psikososyal stressörleri azaltmaya yöneliktir. Hasta ve yakınlarının eğitimi merkezi önemdedir. Bu amaçla kendine yardım grupları vardır (Hasta kişilerin kendi deneyimlerini diğerlerine aktardığı sivil oluşumlar). Mood stabilizatörleri ile birlikte kullanıldığında aile ve davranışçı tedavilerin yararı görülür. a. Farmakoterapi a-1. Akut manide farmakoterapi Akut mani ve hipomani benzer biçimde tedavi edilir. Ağır manik epizotlar hastanede tedavi edilir. Lityum tuzları Lityum ilk seçilen ilaçtır. Yanıt alma şansı %78 dir. Antimanik dozda kullanılır (Yani serum düzeyi yüksek tutulur). Lityumun pür manik epizotlarda yarar sağlama şansı yüksektir (%90). Mikst (disforik mani) ve hızlı döngülü bipolar bozukluklar, psikotik özellikli mani tek başına lityuma kötü yanıt verir. Hızlı döngülü bipolar bozuklukta lityuma tiroid preparatlarının eklenmesiyle etkinin arttığı bildirilmiştir. Ayrıca yan etkileri nedeniyle yaşlılarda kullanımı özel dikkat gerektirir, teratojenik etkileri nedeniyle gebelikte kullanılması önerilmez. Lityumun etkisi geç ortaya çıktığından ek ilaç gerekebilir. Akut manide belirtilerin tek başına lityumla yatışması 1-3 haftayı bulmaktadır. Lityum serum düzeyi ile izlenen bir ilaçtır. İstenen aralık .5-1.5 meq/lt dir. Ancak antimanik amaçla kullanıldığında 1.2-1.4 meq/lt düzeyinde olması yeğlenir. Yan etkiler akut epizotta dikkate alınmayabilir. Başlıca sık görülen yan etkileri gastrointestinal yakınmalar, ağızda metalik tat, irritasyon, tremor, bilişsel bulanıklıktır. Antipsikotikler, benzodiazepinler, diğer bir duygudurum düzenleyici bu amaçla kullanılabilir. Manik epizotların yarısında psikotik özellikler bulunur ve bu olgular tek başına lityuma yanıt vermez. Karbamazepin ve valproat lityum alternatifidir. Serum düzeylerinin izlenmesi önerilmekle birlikte bu iki ilaçtan alınacak yanıt ile serum düzeyi arasında kaba bir ilişki vardır. Bu nedenle diğer yan etkileri dikkate alınarak daha rahat kullanılan ilaçlar arasındadırlar. Özellikle psöriyasisi, akneleri, bozuk böbrek işlevleri, tiroid işlev bozukluğu olanlarda alternatif ilaçlar lityuma yeğlenir. Alternatif ilaçların uzun süreli kullanımındaki avantajlarına ilişkin bilgiler ise henüz yetersizdir. Valproat Özellikle hızlı döngülü ve mikst epizotlarda daha etkili oldukları gözlemlenmiştir. Valproatın manik epizottaki etkisi lityuma eşit bulunmuş ve birinci haftada yanıt alındığı bildirilmiştir. Genellikle 20 mg/kg verilir. Yan etkileri gastrointestinal yakınmalar, irritabilite, tremor, sedasyon ve bilişsel bulanıklıktır. Karbamazepin Birçok özelliği valproata benzer. Akut manide etkisi lityumdan düşüktür. Valproat gibi mikst, hızlı döngülü ve psikotik özellikli manide daha etkilidir. 2X200 mg dozla başlanır. Serum düzeyinin 4 mg/ml den fazla olması sedasyon, bilişsel bulanıklık, GIS belirtileri, psikomotor yavaşlama nedeniyle istenmez. Karbamazepin neden olduğu hepatik enzim indüksiyonu 4-8. haftalarda ortaya çıkar. Bu nedenle: a. Sık plasma düzeyi izlenmelidir b. Benzer etkileri olan ilaçlarla birlikte kullanıldığında (Bazı oral kontraseptifler gibi) yarışma nedeniyle düzeyler azaldığı için CBZ dozunu artırmak, başka bir doğum kontrolü yöntemini eklemek gerekir. Karbamazepinin diğer önemli yan etkileri arasında deri döküntüleri, Stevens Johnson sendromu ilaç kesmeyi gerektirir. Beyaz küre sayısını düzenli izlemek gerekir. Yaşlılarda hiponatremiye dikkat edilmelidir. granülositlerde %30-40 azalma sıktır. Lityumla antikonvülsan kombinasyonu da sık kullanılır. Klonazepam, uykuyu artırması, uzun etkili olması, enzim indüksiyonu yapmaması nedeniyle önceliklere sahiptir. Valproat hepatotoksiktir. Karbamazepinle valproat birlikte kullanıldığında hepatotoksisite artar. Lityum ve valproat tremoru artırır. Karbamazepin enzim indüksiyonu yapar. İkili tedavi sürdürülecekse ikinciye başladıktan sonra birinci azaltılmalıdır ki etkinin ikinci ilaçtan mı yoksa kombinasyondan mı kaynaklandığı ayırdedilebilsin. Tedavide en uygun modelin belirlenmesinde izleme çizelgelerinin önemli yeri olduğu bir kez daha vurgulanmalıdır. Daha seyrek kullanılan tedavi araçları arasında betablokerler, kalsiyum kanal blokerleri, EKT yer alır. EKT, özellikle erken dönem gebelikte bu ilaçlar kullanılmadığından seçilir. a-2. Bipolar bozuklukta akut depresyon tedavisi Major depresif bozukluktakinin aynı olmakla birlikte ufak ayrımları vardır. a. Bipolar depresyonu Major depresif bozukluktaki depresyondan daha kısa sürer. Aşırı uyku, anerji ve retardasyon sık anksiyete ve ajitasyon seyrek görülür. a. Lityum bipolar depresyonunda major depresif bozukluklardan daha etkilidir (%79 a karşılık %39 düzelme ). Bazı hastalarda lityum akut depresyonda başlanır, bazı hastalar lityum aldıkları sırada depresyona girerler ve antidepressan eklenir. Bipolar depresyonunda karbamazepin ve valproatın yeri yoktur. b.Konvansiyonel antidepressanlar bipolar depresyonunda kullanılırsa manik epizot veya hızlı döngüye yol açar. Mood stabilizatörü ile birlikte kullanılması yeğlenir. Duygudurum düzenleyiciye antidepressan eklenecekse kullanım süresi major depresif bozukluklardan daha kısa tutulur c. MAOI ilaçların etkisi iyi, trisikliklere yanıt kötüdür. SSRI kullanılabilmektedir, ancak haklarında sınırlı çalışma bulunmaktadır. Aşırı doz alındığında ölümcül olmaması, sedatif yan etkilerinin az olması gibi nedenlerle bipolar depresyonunda kullanılabilecekleri önerilir. Yalnız yarılanma ömrü uzun olan fluoksetin hipomani gelişmesi halinde kesilse de etkisi süreceğinden dikkatli kullanılmalıdır. Bu ilaçlara yanıt vermeyen hastada kontrendikasyon yoksa EKT seçilebilir. Bipolar depresyonunda trisikliklerden üstün olduğu bilinir. a-3. Hızlı döngülü bipolar bozukluk: Farkedilmeyip salt depresyon ya da mani atağı gibi ele alınırsa uygunsuz tedavi sözkonusu olur. Valproata iyi yanıt alınır. b. Uzun süreli tedavi Yeni başlamış tabloda sürdürüm tedavisi tartışılmakla birlikte eğilim erken proflaksiye doğrudur. Tek manik atak görülmesi enderdir. Bu durum, ilk atak manik özellikliyse mutlaka ardından yeni epizotların geleceği anlamını taşır. Proflaksi yapılmadığında bipolar bozuklukta intihar riskinin %15 olması yanısıra ekonomik ve iş koşulları da düşünülünce uzun süreli sağaltımın önemi anlaşılır. Lityum kesildiğinde yeni epizotların ilaca dirençli hale geldiği de öne sürülmüştür. Lityum kullanımına ilişkin şu bilgiler sıralanabilir. a. Lityum plasebo kontrollü çalışmalar olmadığı halde yıllardır başarıyla kullanılır. b. Lityuma kötü yanıtların önemli bir kısmı uygunsuz kullanımla ilgilidir. c. Lityumu kesme genellikle yan etkiler nedeniyle olur. Kilo artışı, akne hipotiroidizm, polidipsi-poliüri, bilişsel işlevler üzerindeki olumsuz etkileri nedeniyle olur. d. Lityum serum düzeyi ile izlenir, periyodik (altı ayda bir) tiroid, böbrek işlevlerini izlemek gerekir. Lityum hem manik, hem depresif epizotların sıklığını, süresini, şiddetini azaltır. Standart sürdürüm serum düzeyi =.81 meq/lt dir. Düşük serum düzeyinden daha etkili bulunmuştur. Ancak yan etkiler ve ilacı bırakma da o ölçüde fazla görülür. İlaç kesilince epizot riski artar. Son yıllarda bir antikonvülsanla lityumun kombine edildiği uzun süreli tedavilerde gidişin iyi olduğu doğrultusundadır. Valproat ve karbamazepinin kullanım özellikleri akut manideki gibidir. Uzun süreli tedavide Valproatın hepatik enzimleri artırdığını, karbamazepinin ise proflaktik kullanımda koruyuculuğunun zayıf olduğunu bilmek gerekir. YARARLANILAN TEMEL KAYNAKLAR * Bowden CL: Treatment of Bipolar Disorder. in Pharmacology, Am Psychiatric Press * Jefferson JW, Greist JH, Mood disorders in Textbook of psychiatry Am Psychiatric press 1994-95. * American Psychiatric Association: Practice Guideline for Major Depressive Disorder in Adults, First Edition, American Psychiatric Press,1993 |